Waarmee kan ik u helpen? Wij zijn bereikbaar op 0118 - 55 12 15 van 08.30 tot 12.30 uur of per mail op info@maatjeinzeeland.nl

Alarm voor binnen aanvragen

Vul onderstaand formulier in voor uw aanvraag. Liever op papier? U kunt het aanvraag formulier uitprinten, invullen en opsturen.

Download aanvraagformulier

Gegevens aanvrager

Aanvrager 2

Adres

Gegevens van uw huisarts

Uw bankgegevens

Adresgegevens voor correspondentie

Maatje in Zeeland correspondeert via e-mail met de Aanvrager. Indien correspondentie niet via Aanvrager verloopt maar via een Contactpersoon, vul dan deze gegevens hier in:
Maandelijkse kosten: €13,79
Eenmalige aansluitkosten: €54,45
Prijspeil 2021
Maandelijkse kosten: €24,30
Eenmalige aansluitkosten: €54,45
Prijspeil 2021

Huidig functioneren en de verwachting voor de toekomst

Is ten gevolge van uw aandoening ernstig risico voor:

Communicatievermogen

Geestelijk vermogen

Algemeen

Hieronder kunt u een keuze maken tussen uw professionele zorgverlener of uw mantelzorgers. Als u kiest voor een professionele zorgverlener is het niet noodzakelijk om mantelzorgers op te geven.
Hiervoor dient u zelf toestemming te vragen aan uw professionele zorgverlener.

Mantelzorger

Om zeker van te zijn dat Maatje in Zeeland een mantelzorger kan bereiken, vragen wij u om minimaal 3 mantelzorgers op te geven, waarmee Maatje in Zeeland contact kan opnemen bij alarmering. De mantelzorgers moeten in het bezit zijn van uw huissleutel.
Mantelzorger die als eerste gebeld wordt: (verplicht):
Mantelzorger die als tweede gebeld wordt (verplicht):
Mantelzorger die als derde gebeld wordt (niet verplicht):

Akkoordverklaring

Indien we uw aanvraag in goede orde hebben ontvangen, ontvangt u van ons een bevestigingsmail.

Aanvraag

U kunt hieronder uw keuze maken voor een abonnement op een alarmtoestel wat geplaatst wordt op een vaste plek in uw huis. U kunt hiervoor de aanvraagknop gebruiken onder ‘voor binnen’. Of kiezen voor een abonnement met een mobiel alarmtoestel waar u zowel binnen als buiten mee kunt alarmeren. De aanvraagknop hiervoor zit onder 'voor buiten'.

“Met Maatje sta ik er nooit alleen voor. Mocht er iets gebeuren, dan kan ik direct hulp inroepen.”

Voor binnen

Het alarmtoestel ‘voor binnen’ heeft een bereik van maximaal 30 meter in en om uw huis.

Aanvragen
Binnen

Voor buiten

Bent u vooral buitenshuis, dan is personenalarmering ‘voor buiten’ misschien wat voor u.

Aanvragen
Buiten

Niet leverbaar

Op dit moment zijn de alarmtoestellen voor buiten niet leverbaar.
Voor meer informatie kunt u contact op nemen met de administratie via telefoonnummer 0118-551215.